Formulaire d'adhésion à l'ICU (OUQ)

Êtes-vous actuellement membre de l'Ordre des urbanistes du Québec?:

OuiNon

Pour quelle catégorie de membre de l'ICU posez-vous votre candidature?:

Quand êtes-vous devenu un membre provisoire/candidat de votre institut ou association provincial ou territorial?:

Quand êtes-vous devenu un membre en règle de votre institut ou association provincial ou territorial? (Le cas échéant):

Clauses de l'ICU:

J'atteste que je suis un membre en règle d'un institut ou d'une association provincial ou territorial:

OuiNon

J'autorise l'ICU à m'envoyer des courriels au besoin. Prenez connaissance de la politique de confidentialité de l'ICU (voir le lien ci-dessus):

OuiNon

J'atteste que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts, et que je suis admissible à la catégorie de membres pour laquelle je présente une demande:

OuiNon

J’atteste que je comprends que les frais d'abonnement et d'adhésion à l’ICU (ou un montant au prorata) ne sont pas remboursables:

OuiNon

Organisation/employeur:

Veuillez fournir les renseignements suivants:

Titre honorifique:

Prénom:

Second prénom:

Nom:

Adresse postale (réelle):

Ville:

Province / Territoire:

Code postal (ex: L3M 5T9):

Courriel:

Il s'agira de votre adresse de courriel de connexion. Confirmez l'adresse courriel:

Date de naissance:

Sexe:

HommeFemmeNon binaire

Téléphone:

Autre téléphone (cellulaire/travail):

Préférence de langue:

Souhaitez-vous souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle individuelle via ICU fournie par la compagnie BMS? La cotisation annuelle est 44 $:

OuiNon

Votre méthode de paiement préférable (veuillez adresser le chèque à L'Institut canadien des urbanistes):

Si vous désirez payer avec une carte de crédit, veuillez fournir le nom du titulaire de la carte:

Numéro de carte de crédit:

Date d'expiration:

Code de vérification de carte (3 chiffres):

Est-ce que vous voulez apparaître dans la section Trouver un membre?:

OuiNon

Est-ce que vous voulez vous désengager des courriels de tiers?:

OuiNon

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DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

Address:	Adresse :	141 Laurier Avenue West, Suite 1112, Ottawa, ON K1P 5J3	141, avenue Laurier ouest, Bureau 1112, Ottawa (Ontario) K1P 5J3
Telephone number:	Tél :	800.207.2138 or 613.237.7526 (PLAN)	800.207.2138 ou 613.237.7526 (PLAN)

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